Код:

[html]<div style="width:780px; margin:0 auto; font-family:'Times New Roman'; font-size:14px; color:#000; background:#fff;">

<!-- ГЕРБ -->
    <div style="text-align:center; margin-bottom:5px;">
        <img src="https://i.imgur.com/jV6t60d.png" style="height:70px;">
    </div>

    <!-- ШАПКА -->
    <div style="text-align:center; line-height:1.5;">
        МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ<br>
        ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ,<br>
        ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ<br>
        ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ (МЧС РОССИИ)<br><br>

        <b>ПОЖАРНО-СПАСАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ</b><br>
        Нижегородская область.
    </div>

    <br>

    <!-- НАЗВАНИЕ -->
    <div style="text-align:center; font-weight:bold; font-size:16px; margin-bottom:20px;">
        З А Я В Л Е Н И Е<br>
        <span style="font-size:13px; font-weight:normal;">о приёме на службу в МЧС России</span>
    </div>

    <div style="text-align:right; margin-bottom:15px;">
        Начальнику ПСЧ<br>
        ____________________
    </div>

    <div style="text-indent:30px; text-align:justify;">
        Я, <b>Фамилия Имя Отчество</b>, прошу рассмотреть мою кандидатуру для прохождения службы 
        в МЧС России на должность <b>пожарного / спасателя</b>.
    </div>

    <br>

    <b>1. Личные данные:</b><br>
    ФИО: ___________________________<br>
    Дата рождения: __________________<br>
    Гражданство: ___________________<br>
    Контактный телефон: _____________<br>

    <br>

    <b>2. Образование:</b><br>
    Учебное заведение: ___________________________<br>
    Специальность: _______________________________<br>
    Год окончания: _______________________________<br>

    <br>

    <b>3. Военная подготовка:</b><br>
    Военный билет: _______________________________<br>
    Категория годности: ___________________________<br>

    <br>

    <b>4. Физическая подготовка:</b><br>
    Спортивные навыки: ____________________________<br>
    Уровень физподготовки: ________________________<br>

    <br>

    <b>5. Опыт работы:</b><br>
    Место работы/службы: __________________________<br>
    Должность: ___________________________________<br>

    <br>

    <b>6. Личные качества:</b><br>
    _______________________________________________<br>
    _______________________________________________<br>

    <br>

    <b>7. Мотивация:</b><br>
    Почему хотите служить в МЧС:<br>
    _______________________________________________<br>
    _______________________________________________<br>

    <br>

    <b>8. Заключение:</b><br>
    Даю согласие на обработку персональных данных.<br>
    Об ответственности за ложные сведения предупреждён.

    <br><br>

    Дата: _____________     Подпись: _______________

</div>[/html]