Код:

[html]<div style="width:780px; margin:0 auto; font-family:'Times New Roman'; font-size:14px; color:#000; background:#fff;">

 <!-- ГЕРБ -->
    <div style="text-align:center; margin-bottom:5px;">
        <img src="https://i.imgur.com/xHToWKv.png" style="height:70px;">
    </div>

    <!-- ШАПКА -->
    <div style="text-align:center; line-height:1.5;">
        МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ<br><br>
        <b>СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ</b><br>
       Нижегородская область<br>
    </div>

    <br>

    <!-- НАЗВАНИЕ -->
    <div style="text-align:center; font-weight:bold; font-size:16px; margin-bottom:20px;">
        З А Я В Л Е Н И Е<br>
        <span style="font-size:13px; font-weight:normal;">о приёме на работу в СМП</span>
    </div>

    <div style="text-align:right; margin-bottom:15px;">
        Главному врачу СМП<br>
        ____________________
    </div>

    <div style="text-indent:30px; text-align:justify;">
        Я, <b>Фамилия Имя Отчество</b>, прошу рассмотреть мою кандидатуру на должность 
        <b>фельдшера / врача / водителя скорой медицинской помощи</b>.
    </div>

    <br>

    <b>1. Личные данные:</b><br>
    ФИО: ___________________________<br>
    Дата рождения: __________________<br>
    Гражданство: ___________________<br>
    Телефон: _______________________<br>

    <br>

    <b>2. Образование:</b><br>
    Учебное заведение: ___________________________<br>
    Специальность: _______________________________<br>
    Год окончания: _______________________________<br>

    <br>

    <b>3. Медицинская подготовка:</b><br>
    Наличие диплома/сертификатов: __________________<br>
    Опыт работы: __________________________________<br>
    Навыки (реанимация, первая помощь и др.): ________<br>

    <br>

    <b>4. Физическое и психологическое состояние:</b><br>
    Группа здоровья: ______________________________<br>
    Стрессоустойчивость: ___________________________<br>

    <br>

    <b>5. Опыт работы:</b><br>
    Место работы: _________________________________<br>
    Должность: ___________________________________<br>

    <br>

    <b>6. Мотивация:</b><br>
    Почему хотите работать в СМП:<br>
    _______________________________________________<br>
    _______________________________________________<br>

    <br>

    <b>7. Заключение:</b><br>
    Даю согласие на обработку персональных данных.<br>
    Подтверждаю достоверность сведений.

    <br><br>

    Дата: _____________     Подпись: _______________

</div>[/html]